惠及民生的《社保法》自本月起已經(jīng)實施，該法最大的亮點之一就是在工傷、醫(yī)療、異地就醫(yī)方面，確立了先行支付制度，減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。到底哪些情況可以先行支付工傷醫(yī)療費，哪些情況醫(yī)?？梢载?fù)擔(dān)，日前人社部門出臺了《社會保險基金先行支付暫行辦法》，并進(jìn)一步明確了第三人侵權(quán)行為造成的傷病，超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費用也可納入醫(yī)保的保險范圍。
以往最常見的有這樣一種情況，張某開車把李某撞傷了，經(jīng)過事故認(rèn)定，張某占有7成責(zé)任，因此張某僅承擔(dān)李某醫(yī)療費用的70%，其余的醫(yī)療費用只能李某自己負(fù)擔(dān)。今后，如果李某參加了醫(yī)療保險，其余的費用就可以由醫(yī)保基金來支付了。
新規(guī)明確，參加基本醫(yī)療保險的職工或者居民（以下簡稱個人）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按照國家規(guī)定支付。
如果應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費用結(jié)算時，個人可以向參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費用或者無法確定第三人的情況。
過去勞動監(jiān)察部門常常接到這樣的投訴，農(nóng)民工發(fā)生了工傷，工頭跑了，或者是用人單位當(dāng)時就沒給其繳納工傷保險。這樣的情形從現(xiàn)在起，農(nóng)民工就不用擔(dān)心無錢醫(yī)治了。新規(guī)要求，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，用人單位應(yīng)當(dāng)采取措施及時救治，并按照規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費用。
另外，新規(guī)明確了幾種情形，可以申請先行支付工傷保險待遇：用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的；用人單位拒絕支付全部或者部分費用的；依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執(zhí)行文書的；職工認(rèn)為用人單位不支付的其他情形。
此外，個人已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的，應(yīng)當(dāng)主動將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇，退還給基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人或者用人單位追償。
來源:天津網(wǎng)－城市快報 編輯:孫遲
